Régime privé de soins de santé, la fraude coûte chère aux salariés

Benefits Fraud can cost employers millions
L’assurance pour les soins de santé est un bénéfice important pour les salariés. Malheureusement les abus sont fréquents dans ce domaine et ils coûtent cher aux employeurs et ultimement aux salariés.

Les fausses réclamations et les déclarations erronées faites aux assureurs coûtent des millions de dollars aux employeurs, une augmentation qui résulte par une augmentation des primes payées par les salariés et qui mobilise inutilement des ressources d’entreprise, rappelle Joel Alleyne, directeur exécutif de l’Association canadienne contre la fraude en soins de santé.

La fraude peut prendre différentes formes, facturation pour des services non rendus, traitements inutiles, trop grand nombre d’heures facturées, prix gonflés et falsification de factures.

Certains travailleurs peu scrupuleux vont quant à eux modifier des documents, faire de fausses déclarations, réclamer au fournisseur un remboursement une fois qu’ils ont déjà été remboursé par la compagnie d’assurance, partager leur carte-bénéfices avec les amis et la famille et même forger des documents, ajoute M. Alleyne.

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Fausses réclamations systématisées

Un groupe de salariés a récemment été pris à fabriquer de fausses déclarations pour certains collègues qui cotisaient au régime d’assurance collective de l’entreprise.

En utilisant Photoshop, un scanner et une imprimante couleur, les fraudeurs ont réussi à reproduire une réclamation légitime de manière assez réaliste pour leurrer les agents d’indemnisation qui traitent des centaines de demandes du genre chaque jour.

Le chef fraudeur a d’abord recruté plusieurs collègues en les convainquant de soumettre de fausses réclamations et de partager ensuite le produit de la fraude. Au final, ils se sont vus infliger de graves sanctions.

Membres de la famille inexistants

Dans un autre cas, une salariée a été prise à faire une réclamation pour le compte d’une de ses filles qui s’est avérée fictive. Elle a par la suite poursuivi son employeur pour congédiement injustifié, faisant valoir que l’infraction ne justifiait pas une telle punition. Elle a ensuite plaidé que la fausse dépendante avait été, quelques années plus tôt, ajoutée par erreur à son profil de salariée. Elle a ensuite falsifié des documents et présenté plusieurs demandes au nom de cette fille inexistante.

Les demandes ont d’abord été approuvées puis la compagnie d’assurance l’a contacté afin de vérifier l’admissibilité de sa fille. Ce qu’elle a afirmé bien que cette fille n’existait pas.

Une enquête plus poussée a démontré qu’elle avait également soumis des demandes falsifiées au nom de son fils, qui lui existe réellement.

Non seulement a-t-elle perdu son emploi, mais sa prétention de congédiement injustifié et sa requête pour dommages en vertu de la loi ontarienne des droits de la personne ont été rejetés. Elle a aussi été condamné à rembourser les frais légaux son ancien employeur.

Comment se protéger

Mieux vaut se protéger, avance M. Alleyne qui a compilé une liste de choses à faire et à ne pas faire pour aider les salariés à préserver leur régime de soins de santé.

Protéger en tout temps la confidentialité de sa carte d’assurance-maladie et de sa carte de soins . Si quelqu’un d’autre les utilisent à notre insu, notre dossier médical est alors corrompu et notre assurabilité en est affectée.

Ne pas vérifier les justificatifs des produits et services qui nous sont livrés puis facturés à l’assurance.
Il faut s’assurer qu’ils correspondent fidèlement à ce qui a été reçu et signaler toute anomalie.

Mieux vaut se méfier des fournisseurs qui ont l’habitude de renoncer à la cotisation du patient ou à la franchise exigée.

Faire preuve de vigilance. Surveiller ceux qui abusent du régime de soins de santé de l’entreprise et signaler ces abus au service des ressources humaines ou aux assureurs qui mettent à notre disposition des lignes de dénonciation anonymes à cet effet.

Ne jamais signer un formulaire de réclamations en blanc. Il n’y a pas de meilleur moyen d’être utiliser comme bouc émissaire pour des activités frauduleuses.

Ne pas hésiter à demander une copie de tout formulaire qu’on signe.

Ne pas laisser les autres utiliser ses crédits de soins de santé. Ces crédits nous appartiennent en propre.

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